Талоны в телеграм +7 812 605-78-08
Поиск
Поиск
Закрыть
Услуги клиники
Комплексное лечение зубов
Комплексный подход – это основное направление работы клиники. На приеме с вами будут работать сразу несколько специалистов.
Документы онлайн детям

Документы онлайн детям

Ваши данные
Пожалуйста, укажите данные законного представителя, который будет сопровождать ребенка.

Паспортные данные*

Адрес проживания *

Данные ребёнка *

Документы ребёнка *

Анкета о здоровье ребенка
Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ. Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы, особенно в челюстно-лицевой области
Заболевания  центральной и периферической нервной системы, в том числе эпилепсия, задержка речевого развития, синдром дефицита внимания и др.
Наблюдается ли ребенок у психолога/психиатра?
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
Головные боли (в том числе беспричинные)
Инфекционные заболевания
Бывают ли у ребенка головокружения, потеря сознания, падение артериального давления при посещении стоматолога, травме, виде крови, при введении каких-либо лекарств?
Проводилось лучевая терапия, химиотерапия
Были операции
Проводилось исследование на СПИД (если «да» – когда и какой результат )
Другие заболевания
Аллергические реакции
Указать, на какие вещества или препараты
Наблюдается ли ребенок у аллерголога/иммунолога?
Получение медицинской помощи в настоящее время или в последние 6 месяцев
Последнее общемедицинское обследование проводилось
Проводились переливания крови (когда)
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Проводится ли вакцинация ребенка?
Проводился ли прием антибиотиков?
Какие препараты принимает ребенок на данный момент?
Дополнительные сведения
Как протекала беременность матери: испытывала ли мать значительный стресс во время беременности или переносила какие-либо заболевания?
Какие заболевания в каком триместре?
Был ли период гипоксии ребенка?
До какого возраста было грудное кормление ребенка?
Болел ли ребенок на 1-ом году жизни какими-либо заболеваниями?
Во сколько месяцев прорезались первые зубы ребенка?
Питание ребенка: как часто ребенок употребляет простые углеводы (сладости, хлебобулочные изделия, сладкие напитки, в т.ч. соки)?
Как часто ребенок употребляет жесткие овощи и фрукты
Какой объем питьевой воды в чистом виде ежедневно употребляет ребенок?
Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения
Дата предыдущего посещения ребенком стоматолога?
Был ли негативный опыт лечения зубов?
Как вы оцениваете психологическую готовность ребенка к лечению по 10-бальной шкале, где 1 -совсем не готов, 5 - есть сомнения, 10 - полностью готов ?
Как ребенок переносит инъекции (вспомните предыдущий опыт сдачи анализа крови) ?
Как ребенок проходит обследование у педиатра, разрешает ли к себе прикасаться?
Появление герпеса «простуды» на губах ( с периодичностью в год)
Появление трещин губ, заед, язв в полости рта
Чувствую запах изо рта
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
Замечаете ли вы у ребенка чрезмерное смыкание зубов во время сна, скрежетание зубами?
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
Вредные привычки ребенка (сосание пальцев, прикусывание губ, привычка грызть ногти и т.д.)
С какого возраста начали чистить зубы ребенку?
Сколько раз в день проводится гигиена полости рта?
Помогаете ли вы чистить зубы ребенку?
Очищаете ли вы межзубные промежутки зубной нитью/ершиком/ирригатором?
Какой зубной пастой сейчас чистите зубы ребенку?
Какой зубной щеткой проводится очищение зубов ребенку?
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят  результаты лечения и гарантии на каждую работу, выполненную врачом.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом, что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода».
Я даю свое согласие на обработку персональных данных

Заявка на запись